HOMA-IR ja Kraft insuliinitest: kuidas näha insuliiniresistentsust 10 aastat enne diabeeti

Tavaline tühjakõhu veresuhkur jääb normaalseks kuni umbes 60% pankrease beetarakkude funktsioonist on juba kadunud. Kui tahad näha metaboolset probleemi enne, kui HbA1c ronib üle 5,7%, on kaks tööriista, mille arst peaks Sinu vereanalüüsi kõrvale võtma: HOMA-IR ja Krafti insuliinitest.

Miks tavaline glükoos ei näita midagi

Tabáki Whitehall II uuring (Lancet 2009) jälgis üle 6000 inimese 13 aastat enne 2. tüüpi diabeedi diagnoosi. Tulemus: tühjakõhu glükoos hakkab tõusma umbes 4–5 aastat enne diagnoosi, kuid insuliinitundlikkuse langus algab juba 13 aastat varem. See tähendab, et suurema osa "vaikse faasi" ajast on Su veresuhkur normis, samal ajal kui insuliin ronib üha kõrgemale, et seda normi hoida.

Just siin astub mängu HOMA-IR.

HOMA-IR: kaks numbrit, üks võrrand

HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance) on Matthewsi jt (Diabetologia 1985) välja töötatud valem, mis kombineerib tühjakõhu insuliini ja glükoosi ühte indeksisse:

"HOMA-IR = (tühjakõhu insuliin mU/L × tühjakõhu glükoos mmol/L) / 22,5"

Tõlgendus tervishoiuteadusliku kirjanduse põhjal:

• ≤ 1,0 — optimaalne insuliinitundlikkus
• 1,0–1,9 — normi ülemine piir, kuid mitte metaboolselt tervislik
• 2,0–2,9 — varane insuliiniresistentsus (tavaliselt sümptomiteta)
• ≥ 3,0 — kliiniliselt oluline resistentsus, tugev riskifaktor

HOMA-IR eelis: see nõuab vaid ühte vereproovi tühja kõhuga, ei ole Eesti laborites kallis (~10 €), ja tulemuse saab välja arvutada ise. HOMA-IR piirang: kui pankreas on juba kurnatud (beetarakkude funktsioon langeb, tekib insuliini defitsiit), näitab valem valelikult normaalseid väärtusi. Selleks on olemas parem — kuid keerukam — test.

Krafti insuliinitest: 5-tunniline aeglane liikumine

Dr Joseph Kraft avaldas 1975. aastal töö "Detection of Diabetes Mellitus In Situ (Occult Diabetes)", mis põhines üle 14 000 patsiendi glükoosi- ja insuliinikõveratel pärast 100 g glükoosikoormust. Standardne suukaudne glükoositaluvustest (OGTT) mõõdab ainult veresuhkru vastust; Krafti test mõõdab paralleelselt ka insuliini vastuse. Sellest sünnib "insuliini kõver", mille kuju ütleb enam kui glükoosi kõver.

Kraft klassifitseeris viis mustrit. Ainult I muster on "normaalne": insuliini tipp 0,5–1 tunni järel, kiire langus algtasemele 2. tunniks. Mustrid II–V näitavad süvenevat düsfunktsiooni — hilinenud tipp, ülemäärane tipp, pikaajaline langusfaas. Krafti andmebaasis oli neist III–V muster kliiniliselt kõige olulisem: patsientidel oli täiesti normaalne glükoosikõver, kuid varjatud hüperinsuliineemia (Crofts et al., BMJ Open Diabetes Res Care 2016).

"Kraft nimetas seda "in situ diabeediks" — haigus on kohapeal olemas, aga tavameetodid seda ei näe."

Eesti kliinikutes tehakse Krafti täisprotokoll harva, sest see nõuab 5-tunnist jälgimist ja 4–5 insuliinimõõtmist. Praktikas kasutame lühemat modifikatsiooni: OGTT + insuliin 0, 60 ja 120 min kohta. See jäädvustab enamiku olulistest mustritest.

Millised numbrid tegelikult ohtu näitavad

Insuliini normivahemikud, mille alla enamikus laborites väärtus jääb (2–24 mU/L), on statistiliselt tuletatud — mitte metaboolselt optimaalsed. Kraft, Crofts ja teised on välja pakkunud rangemad läviväärtused, mis eristavad tegelikult tervet fenotüüpi:

• Tühjakõhu insuliin < 6 mU/L — optimaalne
• Tühjakõhu insuliin 6–10 mU/L — piiripealne, tasub jälgida
• Tühjakõhu insuliin > 10 mU/L — varane hüperinsuliineemia sõltumata veresuhkrust
• 2-tunni insuliin > 50 mU/L pärast OGTT-d — Krafti järgi tugev riskimarker

Millal minu patsient vajab kumba testi

Praktikas: alustame alati HOMA-IR-iga, sest see on odav, kiire ja katab enamiku juhtudest. OGTT + insuliin lisan siis, kui HOMA-IR on piiripealne (1,7–2,5), kuid patsiendil on selged kliinilised leiud — kõhurasva kogunemine, PCOS, akantoos, väsimus söögi järel, madal HDL, kõrge triglütseriidide/HDL suhe. Nendel juhtudel avab OGTT+insuliin sageli "varjatud" Krafti muster III, mida HOMA-IR ei näinud.

Mis nüüd — kui number on kõrge

Kõrge HOMA-IR pole diagnoos, vaid teekaart. Insuliiniresistentsus on suures osas elustiili funktsioon ja see on üks väheseid metaboolseid näitajaid, mis 8–12 nädalaga sisulise sekkumise korral tegelikult muutub: keha kompositsioon (viskeraalne rasv alla), 150+ min nädalas jõu- ja intervalltreeningut, süsivesikute kvaliteet ja kogus, 7–8 tundi und, kroonilise stressi teadlik ravi. DiRECT-uuring (Lancet 2018) näitas, et sellise sekkumisega tuli 46% patsientidest 2. tüüpi diabeedi remissiooni 12 kuu jooksul — ja HOMA-IR normaliseerus enne kaalu stabiliseerumist.

See on põhjus, miks ma HOMA-IR-i vaatan iga metaboolse patsiendi juures uuesti 12 nädalat pärast programmi algust: see on kompass, mis näitab, kas suund on õige, enne kui kaal, kolesterool või HbA1c seda kinnitab.